給付金の支払いには会社ごとに定められた条件があります。

保険料をしっかり払っていたのに病気をしたらお金が下りない!

「額が少ない」「支払ってもらえない」といった苦情は後を絶たない。なぜ、こうしたトラブルが発生するのかといえば、給付金の支払いにいろいろな条件が付けられているからである。そして、素人はこれらの条件をうっかり見逃してしまいがちなのだ。たとえば、「1回の入院で、60日が上限という保険に入っていたのに……」と言うのはDさんだ。「私は胃潰瘍になって、50日間入院しました。それで、いったんは退院したのですが、4ヵ月後に再発してしまって、今度はひと月ほど入院したんです。

どちらも60日以内だったので、保険会社には合計で80日分の請求をしました」Dさんはそれぞれの入院は条件を満たしており、満額が支払われると思っていたという。ところが、保険会社の返答はDさんの予想を裏切るものだった。「保険会社は60日分しか給付金を払わないというんです。上限日数を超えていないのに全額支払ってもらえないなんて、おかしいじゃないですか」たしかに、1回の入院日数は規定を超えていない。

だが、「同じ病気による再入院」というところに落とし穴があったのだ。実は前の項目で説明したように、同じ病気で2度の入院をした場合、1度目の退院から180日の間があいていないと、1回の入院と見なされてしまうのである。Dさんのケースでは、再入院までの間が約120日。そのため、2回の入院が1回とカウントされてしまい、20日分は上限をオーバーした日数と計算されてしまったわけだ。この入院間隔の規定には、30日や90日といった入院上限日数にかかわらず、同じ条件が適用される。もちろん、180日という間があいていなくても、胃潰瘍と骨折などのように病名が異なっていれば、2回とも別の入院と見なされ、それぞれの入院給付金が支払われる。
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入院給付金は、契約した内容によって、入院一日当たりの日額が5000円や1万円などと決められている。これは、ケガや病気の内容によって違いが出ることはない。だが、手術の場合はその内容によって支払われる金額が違ってくるのだ。

正確に言うと、計算のべースは入院給付金の額になっていて、手術給付金の額手術内容、倍率大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術(開腹・開胸術を伴うもの)、40直視下心臓内手術、40胃切除術、40子宮広汎全摘除術、40四肢切断術(手指・足指を除く)、20子宮外妊娠手術、20虫垂切除術、10帝王切開娩出術、10詳しくは加入している保険の約款を参照のこといるということになる。保額の10倍、20倍、40倍などみた。率40倍という大きな手術を受けたときは40万円が受け取れる。

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